Qu'est-ce qu'une marge chirurgicale positive ?

Après l’opération, la prostate qui a été retirée s’appelle alors la pièce opératoire. Elle est totalement colorée avec de l'encre de chine, puis envoyée au laboratoire d’histopathologie. Lors de l’examen au microscope, cette encre formera une ligne noire sur toute la périphérie de la prostate. En terme technique, cette zone périphérique noire de la pièce opératoire s'appelle la marge chirurgicale.Le cancer ne doit jamais être au contact de l’encre de chine, c'est-à-dire de la zone périphérique de la prostate. Une marge chirurgicale positive se définit ainsi par la présence du cancer en bordure de la pièce opératoire et sa longueur en millimètres est notée.Elle est analysée par l’histopathologiste et notée sur le compte-rendu histologique avec la lettre R (comme résiduel), ex R - : pas de marge ; R+ 1mm : marge positive de 1 mm.

Les marges chirurgicales négatives

- Il n’existe pas de glandes tumorales au contact de l’encre de chine : on ne retrouve que du tissu sain tout autour de la pièce opératoire. Le chirurgien est bien passé à distance du cancer dans un stade localisé pT2 ou localement avancé pT3.

Les marges chirurgicales positives

- Des glandes tumorales sont au contact de l’encre : le chirurgien est passé dans le cancer.

Cela peut survenir dans deux circonstances :

soit dans un stade localisé ou pT2 : en voulant passer trop près de la prostate pour conserver les nerfs de l’érection ou préserver au mieux le sphincter, le chirurgien a incisé des glandes prostatiques sans s’en rendre compte. Par malchance, cette erreur technique s’est produite sur une zone où les glandes sont cancéreuses.

Une marge chirurgicale d’un stade localisé pT2 doit rester totalement accidentelle et donc exceptionnelle.

soit dans un stade localement avancé ou pT3 : le chirurgien a bien respecté les limites de la prostate mais c’est le cancer qui les a dépassées. Ce dépassement est presque toujours microscopique et totalement invisible au moment de l’opération.

Dans les deux cas, il peut persister des cellules tumorales et donc un risque de récidive de la maladie quelques années plus tard. La longueur de la marge chirurgicale a aussi une importance : plus elle est petite, moins il y a de risque de récidive. En pratique, la longueur la moins grave est ≤ 1 mm, c’est une marge dite ponctuelle, entre 1 et 3 mm la gravité augmente et quand la marge est > 3 mm, le risque de récidive devient majeur.

Le taux de marges chirurgicales positives (MCP)

C’est le pourcentage de patients ayant une MCP sur une série de patients opérés. Ce taux se décline en :

• MCP totales : elles concernent toute la série des patients opérés.
• MCP en fonction de chaque stade : pT2, pT3.

Le taux de MCP global donne une bonne idée de la qualité de la technique mais le plus important est le taux de MCP des stades pT2. En théorie, il devrait être nul puisqu’à ce stade le cancer n’a pas dépassé les limites de la capsule, il ne peut donc jamais apparaître en périphérie. Sa présence témoigne d’une incision accidentelle faite par le chirurgien...

Nous allons voir page suivante que les conséquences peuvent en être la récidive du cancer: plus ce taux est élevé, plus les erreurs de dissection sont nombreuses, et plus la technique est dangereuse en raison du risque de récidive cancéreuse qu’elle entraine.

Les conséquences des marges chirurgicales positives

Nous venons d’évoquer le risque de récidive du cancer en présence d’une marge chirurgicale positive. Nous allons observer maintenant les conséquences directes de ces marges chirurgicales positives sur les courbes de survie sans récidive biologique du cancer. Elles montrent que la moindre petite erreur technique peut avoir des conséquences majeures sur la récidive du cancer. Les courbes et graphiques ci-dessous sont tirés du British Journal of Urology International BJUI 2014.

Graphique A : Courbes de survie sans récidive biologique du cancer en fonction des stades de la maladie et de la présence ou non d’une marge chirurgicale positive.

Attention : au-delà de 80 mois, les courbes vont descendre systématiquement en raison du modèle statistique et non de la récidive biologique.

Graphique B : Courbes de survie sans récidive biologique du cancer en fonction de la longueur (en millimètres) de la marge chirurgicale positive.

Attention : au-delà de 80 mois, les courbes vont descendre systématiquement en raison du modèle statistique et non de la récidive biologique.

Les techniques chirurgicales et la récidive du cancer

Pour chaque technique chirurgicale, le risque de récidive du cancer sera en grande partie dépendant de son taux de marge chirurgicale positive (MCP).

Les taux de MCP dans les publications internationales

Nous avons pris pour référence une méta-analyse publiée en 2012 comparant les taux de marges chirurgicales positives des 3 voies d’abord chirurgicales : incisionnelle, cœlioscopique et robotique. Cette étude est une sorte de compilation intégrant 400 articles publiés dans toute la littérature mondiale depuis 1990. Les résultats sont intégrés dans des modèles statistiques ressortant les moyennes pour chaque technique avec les écarts entre ces moyennes. La voie incisionnelle publiée par l’auteur de ce site dans le BJUI 2014 n’a donc pas été intégrée dans cette méta-analyse, ses résultats ont été ajoutés sur le tableau A.

Dans le tableau ci-dessus, les valeurs indiquées intègrent deux chiffres dans les compilations des séries internationales : la moyenne et les écarts (±) maximums au-dessus et au-dessous de cette moyenne. Attention il ne faut pas interpréter ces chiffres au premier coup d’œil. Les séries incisionnelles ont pour certaines plus de 20 ans, et de nombreux paramètres doivent être calculés pour pouvoir les comparer. En intégrant tous ces paramètres, cette étude n’avait pas montré de différence significative entre le robot et les séries incisionnelles.

Explication

Prenons deux sportifs courant le 100 m. L’un d’eux a des chaussures de randonneur et un sac de 30 kg sur le dos. Si vous ignorez le handicap de l’un en ne regardant que l’affichage du chronomètre, vous serez dans l’erreur. En intégrant le handicap, l’écart des temps affichés peut disparaître complètement.

C’est exactement le cas pour cette étude. Les cancers des séries incisionnelles étaient, à l’époque, diagnostiqués beaucoup plus tardivement. À stade identique, le volume tumoral était beaucoup plus important que maintenant, majorant le risque de marges chirurgicales positives. Finalement, la seule différence significative retenue dans cette étude est l’écart entre les marges pT2 du robot et celles de la cœlioscopie (séries vraiment contemporaines avec des dossiers de patients comparables).

Il faut retenir de ce tableau que la robotique, 12 15 ans après son avènement, reste au même niveau de résultats que les anciennes voies incisionnelles historiques et dépassées aujourd’hui.

Les taux de MCP dans les publications françaises sur plus de 10 ans d’expérience comparative

Pour avoir des données comparatives solides, nous avons retenu la série du CHU Henri Mondor de Créteil publiée dans European Urology (Eur Urol). Elle est exactement contemporaine de l’étude du BJUI 2014 et l’expérience robotique de cette équipe est l'une des plus importantes en France. Dans les deux cas, il y a plus de mille patients, ce qui permet d’éliminer tous les biais d’échantillonnage trop faible et d’expérience chirurgicale insuffisante. Les stades pT2c étaient dans des proportions identiques dans les deux séries, les volumes des cancers étaient donc comparables.

* Chiffre publié dans le WJU
** Chiffres communiqués au congrès AFU 2011

On relève dans la série robotique des taux de marges chirurgicales positives pT2 8,5 fois plus élevés, avec une longueur moyenne de ces marges qui passe de 1 mm à 4 mm et surtout une récidive du cancer, 3 ans après l’opération, qui survient non plus chez 2.6% des patients mais 8.9%. Cette différence est bien expliquée par la technique chirurgicale et non par une sélection de patients : les stades pT2c étaient identiques dans les deux séries (on trouve ici la réponse à la question du Canard Enchaîné, voir la revue de presse…) ****

Dernier point important : plus un chirurgien a un taux de marges positives élevé et moins il se risquera à faire une préservation des lames nerveuses sur les dossiers difficiles (par exemple, lorsque le cancer est au contact de la capsule prostatique sur l’I.R.M.). Ainsi, bénéficier d’une préservation des nerfs érecteurs ne dépend donc pas uniquement du volume et de la situation du cancer mais aussi et surtout de la technique du chirurgien.