Les nerfs de l'érection accompagnent les petites artères et veines prostatiques qui apportent le sang à la prostate. Ils forment, sur la face latérale de la prostate, un réseau de fibres nerveuses microscopiques véritablement collées à la capsule prostatique. Cet ensemble nerfs-artères-veines est appelé la lame nerveuse. Elle recouvre les 2/3 environ de la face latérale de la prostate. Il existe une lame nerveuse de chaque côté de la prostate à droite et à gauche. La préservation nerveuse consiste à séparer cette lame de la prostate pour maintenir en place les nerfs de l’érection.
Dans cette technique, le chirurgien intervient entre la capsule et les glandes prostatiques. Il prend d’abord contact avec la capsule en l’incisant très superficiellement puis il trouve un plan qui lui permet de séparer la capsule en deux, dans son épaisseur, sur toute la surface de la lame nerveuse. La prostate est retirée en laissant la lame nerveuse en place avec une petite couche de capsule à son contact. L’avantage est sa rapidité, son inconvénient est le grand risque d’inciser par erreur les glandes prostatiques puisque l’épaisseur de la capsule va de 0,5 à 1 mm. La conséquence est un taux de marges chirurgicales positives très élevé**** pour des cancers qui étaient pourtant intra-capsulaires mais en situation proche de la capsule.
Dans cette technique, le chirurgien intervient entre la lame nerveuse et la capsule prostatique. Il va séparer ces deux éléments anatomiques. Tous les rameaux nerveux, accompagnés de petites veines et artères, sont écartés millimètre par millimètre de la face latérale de la prostate avec la pointe de ciseaux très fins. En faisant ce geste, il suit la capsule avec une totale sécurité, ce qui l’autorise à préserver les nerfs érecteurs sans risque, même si le cancer est très proche. L’avantage de cette technique est double : la lame nerveuse est parfaitement préservée et la capsule prostatique respectée. Elle permet d’élargir la préservation des nerfs érecteurs à tous les cancers situés en zone capsulaire là où toutes les équipes robotiques décideront de retirer la lame nerveuse. L’inconvénient est sa durée de 15 à 30 min par côté. Les résultats de cette technique ont été présentés au congrès de l’AFU 2013 et exposés ci-après.
Elle est toujours proposée lorsqu'un patient est très désireux de conserver son activité sexuelle et que le stade supposé du cancer intra-capsulaire. Les lames nerveuses sont alors préservées des deux côtés. Si le franchissement est évoqué d’un seul côté, la préservation pourra être réalisée sur le côté opposé. Nous verrons dans les résultats que la préservation unilatérale (un seul côté) permet malgré tout une très bonne récupération des rapports sexuels.
Il peut y avoir des circonstances qui, au moment de l'intervention, amènent le chirurgien à modifier l'attitude proposée en préopératoire.C'est le cas des patients qui ont une réaction inflammatoire importante en rapport avec les biopsies. Cette inflammation est totalement imprévisible et ne se juge qu'au moment de la dissection. Elle entraîne une véritable fixation des nerfs érecteurs à la capsule prostatique. Aussi, pour ne pas prendre le risque d'entamer la capsule avec les conséquences que l'on connaît, le chirurgien passera un peu plus à distance mais en contrepartie la lame nerveuse sera plus traumatisée. Pour ces raisons, il faut savoir attendre au moins de quatre à six mois entre le résultat des biopsies et l'intervention. Ce délai, finalement très court au regard des années d’évolution très lente du cancer, n’aura absolument aucune incidence péjorative.Cette situation est identique chez les patients opérés au préalable d'un adénome prostatique bénin par résection endoscopique (c'est l'opération de la prostate par voie naturelle).
Les meilleurs résultats sont obtenus chez les personnes ayant au préalable des érections strictement normales. Chez les patients ayant, avant l’intervention, un fléchissement important des rapports sexuels en raison d’une perte de rigidité, le résultat sera beaucoup plus aléatoire malgré une excellente préservation. Il faudra dans ces cas-là bien réfléchir sur l'intérêt de la préservation nerveuse par rapport à ses risques propres.Il faut donc apprécier pour chaque cas la qualité des érections mais aussi l'intérêt général du couple à maintenir des rapports sexuels. Au terme de ce bilan évaluant le stade du cancer et vos désirs de conserver ou non une fonction érectile, la technique opératoire sera choisie.Le chirurgien conseillera sur le choix de cette technique mais la décision finale appartient à chaque patient. Lorsque la décision est difficile, il faut se donner un délai de réflexion pour prendre le temps d'en discuter avec le ou la partenaire. Parfois, ce qui paraît évident au moment de la consultation l'est beaucoup moins à distance.
Après l'intervention, il existe un degré de paralysie des nerfs érecteurs dû au traumatisme de la lame nerveuse. Les petits filets nerveux sectionnés vont se reconstituer à partir du réseau et l'érection va revenir progressivement entre 12 et 18 mois.À partir du troisième mois, on voit réapparaître le début de la rigidité : lors de l’excitation sexuelle, la verge commence à se décoller des bourses. À ce stade, la pénétration est évidemment impossible, aussi il faut savoir varier toutes les excitations sexuelles où la rigidité de la verge n’est pas nécessaire. Plus le couple sera patient et saura se satisfaire de ces variantes sexuelles et plus le déclenchement de l’érection sera immédiat et donc très réconfortant. Pour faciliter la reprise de cette fonction érectile, on prescrit une aide pharmacologique. Les médicaments proposés alternent le Viagra, le Cialis, le Lévitra et le Spédra. Ces quatre médicaments sont assez semblables, ils ont appelés IPDE5.À partir de douze mois et jusqu'à dix-huit mois, l'évolution va se faire plus favorablement avec des érections de plus en plus rigides et une durée qui va augmenter dans le temps.
Elle est réalisée chez les patients qui n'ont plus d'érection ou pour lesquels le cancer est trop évolué. Le chirurgien réalisera une intervention en passant beaucoup plus à distance de la prostate afin de ne prendre aucun risque pour le cancer. Dans ces cas, les nerfs érecteurs sont irrémédiablement endommagés, les érections ultérieures « naturelles » ne seront donc plus possibles.
Les rameaux nerveux véhiculant l’orgasme ne sont pas touchés par la prostatectomie totale, même en cas d’ablation complète des nerfs érecteurs. Le plaisir sexuel demeure toujours même si l'érection a complètement disparu. L'orgasme se produit sur une verge molle, il est parfois un peu modifié dans son aspect mais il est considéré par la majorité des patients comme très agréable. Au moment de l'orgasme, il n'y a plus d'éjaculation puisque les vésicules séminales ont été retirées. La stérilité est donc constante.
Ils ont été présentés au congrès de l’AFU en 2013 et ces chiffres restent identiques à ce jour. La méthodologie de l’étude requiert des auto-questionnaires validés par la communauté urologique internationale explorant les différents domaines de la sexualité.L'évaluation a été faite en calculant le score IIEF5. Ce score international est obtenu en additionnant 5 réponses, chacune ayant une note de 0 à 5. Les résultats évaluent le pourcentage de patients récupérant des rapports sexuels un an après l’opération.L’abstract de la communication au congrès de l’AFU 2013 est intégralement disponible ici. L’étude a intéressé la reprise des rapports sexuels 1 an après l’opération mais aussi (et surtout) la qualité des pièces opératoires (en appliquant les critères définis dans l’article du BJUI 2014). Elle permet de faire la balance entre le taux de réussite sexuelle et le respect de la capsule prostatique pour préserver les nerfs érecteurs. C’est une étude de qualité qui n’a jamais été réalisée par d’autres équipes chirurgicales.Cette technique a permis de récupérer des rapports sexuels satisfaisants, avec ou sans Viagra, sur 87.6% des patients. Elle a respecté la capsule dans 90% des cas et engendré 2.6% de marges positives dans les stades pT2.